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Introdução

A comunicação é condição primordial para a inserção do homem na sociedade, permeando todas as relações, propiciando a participação social, aprendizagem e contribuindo para a integridade emocional. A Fonoaudiologia é uma área do conhecimento que estuda a comunicação humana nos aspectos da linguagem, voz, audição e motricidade oral, assumindo um papel significativo na manutenção da saúde e qualidade de vida (1).

As alterações na saúde da comunicação causam sofrimento e/ou isolamento social, limitando os seres humanos na apropriação da cultura existente, no acesso aos conhecimentos construídos ao longo da história da humanidade e na criação e transformação do mundo através das interações sociais, além de gerar problemas sociais e psicoafetivos, interferindo diretamente na qualidade de vida. Porém, estas alterações mencionadas não causam dor física, não são mensuráveis através de exames e nem necessitam de ingestão de drogas para curar e/ou minimizar seus sinais e sintomas, mas causam grande impacto social e profissional, comprometendo a autoconfiança, a felicidade, a segurança que são fundamentais para a saúde dos seres humanos (2).

A inserção do fonoaudiólogo na saúde pública, especificamente, nas UBS’s, ocorreu a partir das mudanças na concepção de saúde, na reorganização dos serviços de saúde, no modelo de assistência à saúde, na formação do profissional de saúde. Com isso, houve a necessidade de contratação de novos profissionais para os serviços públicos (3).

Então, o fonoaudiólogo buscou novos caminhos para sua atuação, uma vez que a atuação fonoaudiológica no contexto da saúde pública necessita transformar o modelo de atendimento clínico-privado visando, somente, o indivíduo e sua patologia, em um atendimento amplo que tenha como foco o indivíduo dentro do seu contexto histórico-cultural. Assim, as práticas fonoaudiológicas poderão voltar-se para as dimensões sociais, coletivas e preventivas, prestando um atendimento de qualidade para a população (4).

Todo esse processo de mudanças demanda tempo para estruturar-se, uma vez que a fonoaudiologia não fazia parte dos serviços públicos de saúde e, assim, os cursos de graduação não ofereciam conhecimento do contexto histórico geral da saúde pública aos futuros profissionais. Contudo, a estruturação do atendimento fonoaudiológico, ainda, passa por momentos de sucesso e fracasso já que este profissional está entrando num campo desconhecido de atuação e, nele, é preciso (re)definir seu papel, além de (re)estruturar seu serviço (5).

Quando a fonoaudiologia se inseriu nas UBS’s, ela não tinha nenhum plano de atuação específico para a atenção básica. No entanto, a prática clínica fonoaudiológica dentro destas unidades possibilitou o amadurecimento profissional. O fonoaudiólogo passou a compreender e a estruturar as suas áreas de atuação, distinguindo que, em UBS’s, ele não tem o papel de reabilitador (sendo este um nível de prevenção terciária), mas participa de ações de prevenção primária e secundária. Com estas ações, o fonoaudiólogo pode atuar, direta ou indiretamente com a população, elaborando programas de orientação quanto ao desenvolvimento da linguagem e da audição, a importância do desenvolvimento das funções neurovegetativas na produção dos sons da fala, o uso adequado da voz, as modificações que ocorrem na linguagem e nas funções neurovegetativas e suas interferências na fala, além de realizar diagnóstico e tratamento precoce (6).

Dentro de uma UBS, o fonoaudiólogo atua de forma a desenvolver ações coletivas ou individuais de promoção, proteção e recuperação da saúde da comunicação humana nas dimensões intra e interpessoal, que abrange a linguagem verbal e não-verbal, o ouvir, o ler e o escrever. Sabemos que a saúde da comunicação nos possibilita interações sociais eficazes, porém, para isso, necessitamos da integridade de vários sistemas biológicos, mentais e psicológicos que nos permitem perceber, processar e produzir informações através de um sistema linguístico ou não. Portanto a habilidade e a efetividade da comunicação passam a ser relevantes nos conceitos de saúde e nas mudanças das políticas públicas (2).

Portanto, o fonoaudiólogo que atua no serviço público deve ser um profissional generalista, capaz de identificar as alterações de maior incidência na comunicação humana na sociedade em que atua, a partir daí planejar ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde da comunicação, proporcionando um atendimento integral e de qualidade à comunidade (7).

Assim, estudos descrevem que a estruturação do trabalho fonoaudiológico nas unidades de saúde da família ocorrem através do atendimento clínico, seguindo os procedimentos de triagens, avaliações, terapia individual ou grupal e orientações. A construção da demanda fonoaudiológica de uma população delimitada é, na maioria das vezes, através da queixa/hipótese diagnóstica que são colhidas nas triagens (8).

A partir das triagens e posteriores avaliações da demanda, os atendimentos fonoaudiológicos podem se
realizar em grupos. Para a formação destes, é importante seguir alguns critérios, como: idade dos clientes, aspectos relativos ao desenvolvimento linguístico-interacional e alterações fonoaudiológicas apresentadas. A proposta dos atendimentos em grupos é que os mesmos sejam dinâmicos, proporcionando o rodízio de cliente, visando a agilidade e diminiução do tempo do tratamento. A atuação fonoaudiológica, também, pode abranger orientações aos pacientes que se encontram na fila de espera, aos pais das crianças em atendimento, aos professores e à equipe da UBS, possibilitando que estas pessoas se tornem agentes multiplicadores da saúde da comunicação (6).

Uma das comprovações da importância deste serviço é que o fonoaudiólogo faz parte do quadro de profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), o qual já está vigorando em alguns estados e municípios. Sem dúvida, a implementação desta importante estratégia irá contribuir, de maneira significativa, para o fortalecimento da Atenção Básica, uma vez que o fonoaudiólogo, assim como todos os outros profissionais que compõem o NASF, em conjunto com a equipe da ESF, “terão a responsabilidade de identificar as ações e as práticas a serem desenvolvidas em cada área; identificar o grupo prioritário, atuar de forma integrada e planejada nas atividades e internação domiciliar, realizar acolhimento e humanização, promover a gestão integrada e a participação da sociedade nas decisões, elaborar estratégias de comunicação, avaliar o desenvolvimento e a implementação das ações, elaborar e divulgar material educativo e informativo, elaborar projetos terapêuticos individuais, realizar ações multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada” (9).

Desenvolvimento

Este trabalho tem como objetivo analisar a inserção e as contribuições da atuação fonoaudiológica na Estratégia de Saúde da Família e realizar uma análise qualitativa e descritiva sobre esta inserção na equipe multidisciplinar da Unidade Básica de Saúde Santo Antônio, no município de Juiz de Fora.

A opção metodológica é de natureza qualitativa, com caráter exploratório e estratégia descritiva. No entanto, a pesquisa foi realizada em ação, ou seja, com a participação direta do pesquisador no processo de formulação.

O relato de caso será realizado baseado em relatórios registrados pelos alunos da graduação e pelos residentes em fonoaudiologia sobre as oficinas de linguagem, voz, motricidade orofacial realizadas com a demanda da UBS Santo Antônio, além dos relatórios das visitas domiciliares realizadas com a equipe da UBS.

O trabalho iniciou-se no segundo semestre de 2007, a partir da apresentação à Prefeitura da cidade do Programa Piloto de Inserção da Fonoaudiologia na Estratégia de Saúde da Família no Município de Juiz de Fora-MG, que aprovado concluiu-se no primeiro semestre de 2008.

A inserção do serviço de fonoaudiologia na Unidade Básica de Saúde Santo Antônio iniciou-se com os alunos da graduação em 2007 e ampliou-se com os alunos da pós-graduação em 2008. As atividades realizadas, inicialmente, pautaram-se em esclarecimentos e capacitação da equipe multidisciplinar da Unidade Básica de Saúde e a equipe da escola sobre a atuação e as contribuições da fonoaudiologia para a Estratégia de Saúde da Família. Diante disso, esperava-se que os profissionais que compunham a equipe se encontrassem capacitados para identificar as alterações fonoaudiológicas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento, possibilitando e auxiliando no levantamento da demanda fonoaudiológica da região em que esta equipe atua. A proposta visava também obter maiores conhecimentos sobre a comunidade desta região, favorecendo a elaboração de estratégias que viessem a contribuir para a saúde da comunicação dos envolvidos neste processo.

Para realizar tal levantamento, os profissonais (da UBS e da escola) encaminhavam as respectivas demandas para a triagem fonoaudiológica. Assim, os graduandos realizavam a triagem nas quais colhiam a queixa de cada indivíduo. Os mesmos passavam por uma avaliação simplificada para que, a partir daí, fossem realizados os encaminhamentos (otorrinolaringologista, audiologia, fonoterapia, dentre outros) e as orientações (à família e à escola) pertinentes no momento.

Além das triagens, os graduandos realizaram atividades educativas no grupo de gestantes, abordando aspectos sobre a amamentação e uso de chupeta e mamadeira; no grupo da puericultura foram abordados aspectos sobre a aquisição e desenvolvimento da linguagem, uso de chupeta e mamadeira e o desenvolvimento de habilidades auditivas.

Os pós-graduandos em fonoaudiologia deram continuidade a este trabalho, porém criaram novas estratégias de intervenção que atendiam a demanda da UBS e das duas escolas próximas a ela. As estratégias de intervenção compreendiam as oficinas:

1. OFICINA DE LINGUAGEM COM AS CRIANÇAS: esta oficina teve como objetivo desenvolver as habilidades linguístico-interacionais, a ampliação do vocabulário, a funcionalidade da leitura e da escrita, contribuindo consequentemente para a redução das dificuldades de aprendizagem.
2. OFICINA DE LINGUAGEM COM OS IDOSOS: esta oficina teve como objetivo aprimorar a habilidade linguístico-interacional, atuando de forma preventiva em algumas habilidades que são pré-requisitos para o bom desempenho desta, como a memória, a atenção e o processamento auditivo da informação. Visto que as habilidades citadas oferecem importantes influências sobre a autonomia e independência na vida cotidiana e que grande parte dos idosos fazem queixas sobre estas habilidades, tornam-se relevantes orientações preventivas e estratégias facilitadoras para o melhor desempenho linguístico-interacional dos idosos.
3. OFICINA DE VOZ: esta oficina teve como objetivo o acompanhamento fonoaudiológico com os professores e recreadores, visando orientar os profissionais quanto ao uso profissional da voz, visando à prevenção e ao aperfeiçoamento da mesma, eliminando os maus hábitos vocais e adequando a atuação destes ao uso consciente de seu instrumento de trabalho; a voz.
4. OFICINA DE MOTRICIDADE OROFACIAL COM OS IDOSOS: esta oficina teve como objetivo proporcionar uma melhor qualidade de vida aos idosos, a partir do conhecimento de algumas medidas preventivas para minimizar os sinais e sintomas da presbifagia.
5. OFICINA DE MOTRICIDADE OROFACIAL COM AS CRIANÇAS: esta oficina teve como objetivo realizar atividades com grupos de crianças que apresentam alterações oromiofuncionais, melhorando e adequando as possíveis alterações dos padrões de respiração, mastigação, deglutição e fala, a fim de possibilitar melhores condições de alimentação, fala e respiração, o que irá propiciar melhor qualidade de vida para as crianças.

As oficinas fonoaudiológicas apresentaram pontos positivos e negativos que proporcionaram nossa reflexão como profissionais da área de saúde e profissionais fonoaudiólogos que se inserem e atuam na Estratégia de Saúde da Família.

Como pontos negativos, constatam-se: o tempo que se demandou na organização dos grupos; grandes diferenças entre as idades e dificuldades fonoaudiológicas apresentadas pelos participantes do grupo; pouco tempo de intervenção com este grupo (uma vez por semana); e a falta de contato com a família que possibilitasse o conhecimento do contexto familiar de cada participante para que fossem passadas as orientações sobre a atuação fonoaudiológica e suas contribuições para o melhor desenvolvimento e aprendizado de cada participante e sobre as interações eficazes com seus familiares contribuindo para a continuidade do trabalho fonoaudiológico em casa.

Percebe-se, portanto, como ponto positivo que as atividades realizadas possibilitaram um primeiro e importante contato da comunidade com a fonoaudiologia favorecendo também reflexões dos profissionais envolvidos (médico, enfermeiro, ACS, assistente social, técnico de enfermagem, professores e fonoaudiólogos) sobre as possibilidades de atuação fonoaudiológica na ESF com ações de promoção, prevenção e intervenção precoce, proporcionando melhora na saúde da comunicação. As reflexões dos profissionais envolvidos foram verificadas através de entrevista realizada ao final das oficinas fonoaudiológicas, quando os profissionais relataram sobre a importância e as contribuições da fonoaudiologia para a Estratégia de Saúde da Família. Ainda assim, foi possível perceber que as reflexões não atingiram a amplitude e abrangência das contribuições da fonoaudiologia para a Estratégia de Saúde da Família, uma vez que não tivemos grandes possibilidades de atuação em conjunto com a equipe e de participação nas reuniões, além de pouca resolutividade de nosso trabalho em decorrência do restrito tempo de serviço nesta UBS.

Outro ponto relevante levantado na análise das entrevistas está relacionado com a visão dos profissionais em relação à necessidade do serviço de fonoaudiologia. Eles veem a necessidade, porém, poucos vinculam a inserção deste serviço como contribuição e complementação do seu trabalho. Na maioria das vezes, vincularam a inserção da fonoaudilogia na saúde pública como um ganho somente para os usuários. Estas percepções apresentadas pelos profissionais da equipe foram importantes para repensar a inserção da fonoaudiologia na atenção primária à saúde.

Ainda que a fonoaudiologia não esteja incorporada tradicionalmente na equipe multi e interdisciplinar de uma unidade de saúde da família, muitos estudos comprovam as contribuições de sua atuação na saúde da comunicação dentro da equipe, como:

• atuar em equipe no atendimento integral;
• participar de reuniões integradas com as equipes de saúde e de reuniões com a comunidade;
• contribuir para o diagnóstico da situação de saúde da área de abrangência, incluindo aspectos que podem interferir na comunicação humana (ruído, poluição do ar, falta de vacinação, de pré-natal, presença de maus hábitos orais, respiração oral etc.);
• desenvolver atividades coletivas de promoção e proteção à saúde em geral e da comunicação humana (aleitamento, desenvolvimento infantil, saúde auditiva, vocal, idosos etc.), na unidade, instituições e comunidade, a partir do levantamento das necessidades locais;
• realizar visitas domiciliares, para detecção de fatores ambientais e familiares que possam gerar agravos à saúde geral e da comunicação humana;
• realizar atendimento domiciliar (avaliação, orientação, intervenção) nos casos em que houver essa necessidade;
• propor e realizar ações intersetoriais junto aos equipamentos existentes no território (creches, escolas, associações etc.);
• participar das entidades representativas da população (conselho gestor, popular);
• co-participar da Educação Continuada (capacitação dos agentes comunitários de saúde e agentes multiplicadores, tais como auxiliares de desenvolvimento infantil, professores, líderes comunitários e familiares);
• participar da seleção, capacitação e treinamento de recursos humanos;
• capacitar, orientar e acompanhar as ações dos agentes comunitários de saúde, visando à qualidade na coleta de dados, na orientação transmitida à comunidade e na detecção de possíveis distúrbios da comunicação humana;
• participar, junto à equipe, de campanhas públicas intersetoriais que envolvam a promoção da saúde (aleitamento materno etc.);
• construir estratégias de intervenções grupais, oficinas etc.;
• oferecer atendimento à demanda referenciada (oficinas, terapias prioritariamente grupais etc.);
• propor instrumentos de avaliação das ações fonoaudiológicas em consonância com as diretrizes do PSF;
• participar dos processos de planejamento e gestão na área das políticas públicas;
• realizar e divulgar pesquisas referentes à atuação do fonoaudiólogo no PSF (10:22).

Diante disso, é visível o quanto a atuação fonoaudiológica no âmbito da atenção primária é abrangente. No entanto, o serviço de fonoaudiologia, neste contexto, está longe do ideal, porém, mesmo que lentamente, o fonoaudiólogo está se inserindo na saúde pública e conseguindo organizar e solidificar suas propostas de trabalho (7).

Conclusão

A inserção da fonoaudiologia na ESF está ocorrendo lentamente e, ainda, não está próxima do ideal. A ESF hoje, também, está em expansão e a tendência será a ampliação da equipe multidisciplinar com a inserção de outros profissionais, o que já é uma proposta do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família).

Se pensarmos que a fonoaudiologia é a profissão responsável pela saúde da comunicação humana e que, para a boa saúde desta, é necessário um trabalho multidisciplinar com a família, a escola e a equipe multidisciplinar de saúde, pôde-se perceber que esta intervenção não conseguiu total êxito, pois, além do pouco tempo que tínhamos por semana na UBS, não fazíamos parte efetiva da equipe multidisciplinar e tivemos pouca ou nenhuma possibilidade de contato com as famílias e as escolas.

Nossa inexperiência na saúde pública, em especial na ESF, também contribuiu para as dificuldades que encontramos de como e onde inserir o serviço de fonoaudiologia. Além disso, nosso despreparo no que diz respeito ao planejamento e organização do trabalho, dentro dessa nova realidade de atuação, impediu-nos de traçar prioridades para o início do mesmo.

Não atuamos nem contribuímos dentro de toda abrangência de serviços que a ESF nos possibilita, porém, o serviço por nós estruturado foi um ganho para os usuários e para os profissionais da UBS Santo Antônio apesar de não fazermos parte da equipe multidisciplinar e do pouco tempo que tivemos para nos dedicar a este local.

O NASF dará suporte para a contratação de fonoaudiólogos que trabalharão em conjunto com as equipes das várias UBS da cidade. A contratação do fonoaudiólogo para atuar na ESF torna-se importante, pois assim este profissional conseguirá fazer parte da equipe multidisciplinar e terá a possibilidade de estruturar e organizar outros serviços, seguindo todos os princípios do SUS e da ESF.

Assim, a fonoaudiologia conseguirá inserir-se na saúde pública e desenvolver políticas públicas que serão determinantes para a saúde da comunicação humana, atingindo o modelo ideal de atuação e contribuições para a ESF.

Finalizando, considera-se que estamos no caminho para atuarmos efetivamente na ESF, buscando trabalhar sempre pela qualidade de vida da população, transformando a realidade individual e coletiva, através de ações que visem uma melhor condição de vida e saúde. Com isso, conseguiremos que as políticas nacionais sobre as questões da comunicação humana sejam criadas e que mostrem o quanto ela é determinante para saúde global do indivíduo.

• Publicado em 2008
  Surdez versus aprendizado da língua portuguesa escrita